关于申请华润雪花啤酒（甘肃）有限公司“12.12”机械伤害一般事故结案的请示
兰州市安宁区政府：
2019年12月12日5时25分许，华润雪花啤酒（甘肃）有限公司院内发生一起机械伤害生产安全事故，事故造成1人死亡。事故发生后，区政府立即成立了“12.12”事故调查组，由区委常委、区政府副区长杨军为组长，安宁公安分局副局长杨衍俊、区应急局局长王德智及区工信局局长李兴为副组长，区监察委、区检察院、区委宣传部、安宁公安分局、区总工会、区应急管理局、区工信局、区司法局、区人社局、高新区安宁园区管委会为成员。在经过近三个多月的认真调查与分析,由事故调查技术取证组（武文斌、徐光明、张涌涛、李全梅、梁丽、赵云飞）根据专家组出具的《华润雪花啤酒（甘肃）有限公司“12.12机械伤害”一般事故调查技术分析报告》集体合议后，初步认定此起事故为一起生产安全事故，并提交事故调查组上会研究，经事故调查组全体成员研究一致同意此次事故为一起生产安全事故。现已形成《华润雪花啤酒（甘肃）有限公司“12.12机械伤害”一般事故调查处理报告》。
现将请示呈上，申请结案，妥否，请批示。
附件：
1.《华润雪花啤酒（甘肃）有限公司“12.12机械伤害”一般事故调查处理报告》
2.《关于华润雪花啤酒（甘肃）有限公司“12.12”机械伤害一般事故结案有关事宜的批复》
兰州市安宁区应急管理局
2020年4月8日
附件1：
华润雪花啤酒（甘肃）有限公司“12.12”
机械伤害一般事故调查处理报告
2019年12月12日5时25分许，华润雪花啤酒（甘肃）有限公司院内发生一起机械伤害生产安全事故，事故造成1人死亡。
事故发生后，区政府立即成立了“12.12”事故调查组，由区委常委、区政府副区长杨军为组长，安宁公安分局副局长杨衍俊、区应急局局长王德智及区工信局局长李兴为副组长，区监察委、区检察院、区委宣传部、安宁公安分局、区总工会、区应急管理局、区工信局、区司法局、区人社局、高新区安宁园区管委会为成员。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过深入事故现场勘查、调查取证、技术鉴定和综合分析，查明了事故发生的经过和事故原因。同时针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故处理意见。
事故调查组认定：华润雪花啤酒（甘肃）有限公司“12.12”
机械伤害事故是一起因死者风险意识不足，卸垛机操作工违规操作而引发的一般生产安全事故。
一、事故单位基本情况
(一) 华润雪花啤酒（甘肃）有限公司
华润雪花啤酒（甘肃）有限公司（以下简称“雪花啤酒公司”）位于甘肃省兰州市安宁区雪花路8号，占地面积13.2平方公里，法定代表人侯孝海，成立于2007年2月2日，统一社会信用代码：91620100794882032E，注册资本叁仟壹佰万元整。经营范围为生产、销售啤酒；自用原材料和自产产品配送等产品的批发。是此次事故的甲方单位。
（二）陕西金鑫货运物流有限公司
陕西金鑫货运物流有限公司（以下简称“金鑫公司”）位于陕西省宝鸡市陈仓区东关科技工业园区（康力食品公司院内），法定代表人张盛军，成立于2012年9月3日，统一社会信用代码：91610304052135476E，注册资本壹仟万元整。经营范围为普通货物运输、物流、仓储；废旧玻璃瓶、玻璃渣回收、利用；农产品初级加工、销售；建筑工程机械租赁装卸劳务服务（化学品除外）。具有道路运输经营许可证，编号：610304002897，有效期至2020年11月20日。是此次事故的乙方单位。
二、事故发生机械情况
事故机械机型号为：MH-XP-G-50000 高位卸瓶剁机，出厂编号：0172011，出厂日期：2017年8月，生产厂家：杭州永创智能设备股份有限公司，该机应用范围适用于啤酒行业、饮料行业、食品行业等，事故发生前作为玻璃瓶回收、清洗作业的输送装置处于在用状态。
三、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故经过
12月12日5时19分16秒，包装车间A线卸垛机发出报警信号（第一次），随之连锁停机，宋良财从控制台（二层）下至一层，进入安全门对放置不平稳被卡住的托盘进行调整，随后上至二层解除报警，继续作业；5时22分19秒，班长宋良财要求死者孙国兵清理主升降卸垛区下方的破碎瓶渣；5时23分18秒，死者孙国兵在卸垛机设备未停机的情况下，从设备进垛口侧面跳入卸垛机内部开始清理破碎瓶渣；5时24分28秒，卸垛机发出报警信号（第二次），随之连锁停机，宋良财从控制台（二层）下至一层查看，发现是由于死者孙国兵的动作影响到光电报警连锁，并口头交待其注意安全后，解除报警继续作业；5时25分30秒，卸垛机发出报警信号（第三次），宋良财走到卸垛机安全门（二层）向下张望，未做任何判断，随即回到操作台解除报警并复位，设备升降台下降，死者孙国兵被下落的升降机压在卸垛机升降平台与输托链道之间，设备报警停机；5时57分，120急救车到达现场，经医护人员现场抢救，当场宣布孙国兵抢救无效死亡。
（二）现场救援情况
事故发生后，雪花啤酒公司和金鑫公司相关人员立即赶赴事故现场，组织人员联系死者家属，进行善后处理，于12月16日与家属签订了“赔偿协议书”。
12月12日6时46分，区应急局接到报告后，立即组织安宁公安分局、高新区管委会等迅速赶赴事故现场开展应急救援工作，为了防止二次事故的发生，对事故现场进行封锁警戒并对发生事故的相关设备责令暂时停止使用，向雪花啤酒公司下发了《现场处置措施决定书》和《责令限期整改指令书》，开展事故调查取证工作。
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）人员伤亡情况
死者基本情况表
姓名：孙国兵
性别：男
年龄：45
身份证：622424197404294415
家庭住址：甘肃省通渭县华家岭乡石卜村孙家曲社41号
死者孙国兵系机械性窒息死亡。
（二）事故直接经济损失
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）标准统计，核定直接经济损失94万元。
（三）事故损失工作日
6000日
五、事故原因分析
（一）直接原因
卸垛机剪带工孙国兵安全意识淡薄，对作业环境存在的危险因素辨识不足，进入正在运行的卸垛机内打扫清除玻璃碎渣，卸垛机控制台操作工宋良财在卸垛机发出连续报警信号后，未认真分析排查原因和隐患，就对报警卸垛机进行复位，违章操作导致卸垛机升降平台下降压在清理玻璃瓶渣的孙国兵身上导致事故发生。
（二）间接原因
1.卸垛机本质安全程度不高，提升装置下方经常汇聚大量瓶渣，人员进入设备进行清理工作时，增加了事故发生的可能性。
2.企业安全教育培训不到位，当班班长宋良财未经安全生产教育和培训合格，在卸垛机未关机情况下，违章指挥孙国兵通过输垛链道进入危险区域打扫清除玻璃碎渣，不具备必要的安全生产知识，不熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，未掌握其岗位的安全操作技能，不了解事故应急处理措施。
3.金鑫公司工作安排不合理，每天工作12个小时，超过相关法律规定的工作时间，且为体力劳动，导致作业人员的体力、视力、听力负荷超限。当班班长宋良财即要负责操作卸垛机控制台，又要整理卸下的空瓶，还要为其他人员安排工作，一人多岗导致注意力分散。
4.机械运转过程中产生噪音，造成作业人员判断失误、感知延迟。
5.金鑫公司主要负责人张盛军未取得相应执业资格，且未按照法律规定履行安全生产职责；安全生产制度、卸垛机操作规程不完善；未对作业前、作业中和作业后相关事项进行要求；交接班不规范；死者孙国兵入厂后未签订劳动合同，未进行职业健康体检，也未配备必要的劳动保护用品，未购买工伤保险。
6.金鑫公司应急能力不足，从5点25分卸垛机报警到5时34分孙国兵被救出，前后经历了8分多钟的时间，在此期间，操作工因对机器原理掌握不到位，导致多次控制操作机升起无效，缺乏必要的应急知识和事故应急能力。
7.雪花啤酒公司对承包方主要负责人和安全管理人员的安全生产资格、安全生产规章制度、入厂培训、安全费用投入、入场工人工伤保险购买情况、劳动防护用品的配备情况审查不严。
8、雪花啤酒公司卸垛机安全管理制度和安全操作规程虽已上墙，但对操作工违规操作监管不到位。
六、对事故责任的处理建议
（一）对事故相关人员的责任认定及处理建议
1.死者孙国兵安全意识淡薄，对作业环境存在的危险因素辨识不足，进入正在运行的卸垛机内打扫清除玻璃碎渣，造成该起事故发生。其行为严重违反《安全生产法》第四十九条、第五十条的规定，对本起事故的发生负有直接责任，鉴于孙国兵在事故中已死亡，故不予追究责任。
2.当班班长宋良财违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定，对事故的发生负主要责任。其在公安机关作出的笔录内容里刻意隐瞒了其疏忽大意、违章指挥造成死者死亡的事实，结合其在公安机关和应急管理部门作出的两份询问笔录，事故内容和描述的过程细节均无法达成一致，其行为可能构成犯罪，建议移送司法机关处理。
3.金鑫公司主要负责人张盛军，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，对事故的发生负主要领导责任，根据《安全生产事故报告和调查处理条例》第三十八条第一款的规定，由区应急管理局给予张盛军处以上一年年收入30%罚款的行政处罚。
（二）对事故相关单位的责任认定及处理建议
此次事故为一般生产安全事故。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定，由区应急管理局对金鑫公司给予人民币二十一万元（￥210000）罚款的事故处罚。
七、事故防范和整改措施
本起事故的发生，反映出金鑫公司及雪花啤酒公司对国家有关安全生产的法律法规掌握了解不够，调查组就企业主体责任落实不到位、安全生产工作重视程度不够等问题，提出如下整改意见和建议：
（一）金鑫公司应认真吸取本次事故教训，引以为戒。一是落实好安全生产责任制，进一步完善企业规章制度和操作规程；二是切实提高各级管理人员对安全工作的重视，企业主要负责人、安全生产管理人员要尽快参加培训，取得相应的安全管理资格；三是完善安全生产规章制度，特别是劳务人员的管理，加强教育培训，确保从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施；四是制定应急预案，加强应急演练，确保事故发生后能在第一时间得到妥善处置，狠抓管理中的薄弱环节，杜绝违章、违规行为。
（二）雪花啤酒公司要组织一次事故原因分析会，深刻汲取事故教训，举一反三。一是根据本报告中提出的问题，按照公司规章制度，对企业相关责任人员进行严肃处理，处理结果报事故调查组；二是加强企业安全管理，对生产、储存、运输各环节的安全隐患再次进行梳理，对卸垛机等专业机械的操作进行系统培训，加强设备安全管理，完善设备安全操作规程，在操作规程中增加对于作业前、作业中和作业后的相关安全事项及应急内容，提升企业的本质安全水平；三是加强承包方的安全管理，严把“三个关口”（即承包方的准入评估关、资质审核关和现场管理关）；四是结合实际，优化隐患排查方式方法，加强企业的监控管理，确保监控管理人员切实发挥作用，发现违章、隐患及时提醒相关部门消除，防止类似事故的再次发生。
同时建议：高新区安宁园区管委会要结合本起事故教训，一是要强化属地监管，对园区内企业的安全教育培训情况、安全操作技能掌握情况及应急处置能力加强监管。二是要召集辖区相关企业开展一次事故分析、学习会议，深刻分析事故的深层次原因，汲取事故经验教训，并举一反三。
区工信局要召开专题会议对全区规上企业负责人等相关人员进行事故通报、培训、警示，确保全区规上企业不再发生此类事故。
结合本次事故，由区应急局牵头，联合区工信局、高新园区管委会组织一次集体约谈会议,对全区所有规模以上企业的主要负责人、安全管理负责人进行约谈，以此次事故为契机，学懂弄通安全生产相关法律法规，提高安全管理能力，确保全区规模以上企业安全生产形式总体稳定。
十、附件
1、事故调查组组成人员名单及签字表
2、事故调查询问笔录
3、事故现场照片
4、事故死伤人员补偿协议
5、事故单位营业执照复印件、安全规章制度、其他证明材料
6、事故其他相关资料
兰州市安宁区人民政府“12.12”事故调查组
2020年3月20日
附件2：
安政发〔2020〕8号
兰州市安宁区人民政府
关于华润雪花啤酒（甘肃）有限公司“12.12”
机械伤害一般事故结案有关事宜的批复
兰州市安宁区应急局：
《关于申请华润雪花啤酒（甘肃）有限公司“12.12机械伤害”一般事故结案的请示》（安应急发﹝2020﹞17号）已收悉。经研究，同意结案,现批复如下：
一、原则同意事故调查组处理意见。
二、高新区安宁园区管委会要结合本起事故教训，一是要强化属地监管，对园区内企业的安全教育培训情况、安全操作技能掌握情况及应急处置能力加强监管。二是要召集辖区相关企业开展一次事故分析、学习会议，深刻分析事故的深层次原因，汲取事故经验教训，并举一反三。
区工信局要召开专题会议对全区规上企业负责人等相关人员进行事故通报、培训、警示，确保全区规上企业不再发生此类事故。
结合本次事故，由区应急局牵头，联合区工信局、高新园区管委会组织一次集体约谈会议,对全区所有规模以上企业的主要负责人、安全管理负责人进行约谈，以此次事故为契机，学懂弄通安全生产相关法律法规，提高安全管理能力，确保全区规模以上企业安全生产形式总体稳定。
此复
2020年4月10日
